Приложение № ___ от «___» _____________ 20__г.
к Договору оказания платных медицинских услуг

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся (аяся)________________________________________________________________ 
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт 
Адрес: 
Телефон: 
            являющийся(щаяся) родителем/законным представителем (далее – Представитель пациента) 
 несовершеннолетнего, либо недееспособного, либо ограниченно дееспособного лица (далее – Пациент):     
          _______________________________________________________
ФИО несовершеннолетнего, либо недееспособного, либо ограниченно дееспособного лиц	
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N152-ФЗ,      статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"                        подтверждаю свое согласие на обработку ООО «СТОМА ЭСТ» (далее - Оператор) моих персональных данных, персональных данных представляемого мной   (Ф.И.О.),
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ДМС, место работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны. В процессе оказания Оператором мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои  персональные данные (персональные данные представляемого мной лица), в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с  персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в страховую медицинскую организацию, организацию -заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

Настоящее согласие дано мной   ДАТА  и действует бессрочно. 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения  взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения в электронную базу данных внесены: 
Регистратор __________/__________________/
		Подпись, Ф.И.О.		
Я разрешаю/не разрешаю (ненужное зачеркнуть) предоставлять сведения о фактах моего обращения за медицинской помощью и состоянии здоровья, диагнозе, в т. ч. через регистратуру, а также в случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам:
________________________________________________________________________________________________ , 
(Ф.И.О. полностью,  контактный телефон) 
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью,  контактный телефон) 

Пациент (или его законный  представитель) ________________________________/
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________________________________________________________________________ 
(реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

Дата: