В этой статье разберем принципы лечения кариеса в клинике Белая Медведица, основанные на общепринятых законах современного стоматологического мира. Безусловно, вся теория подтверждается практикой, которая говорит сама за себя. Мы получаем положительный отсроченный результат лечения и довольных пациентов.
Глубокий кариес – это последняя станция перед повреждением сосудисто-нервного пучка (развитием пульпита). Процесс находится в самых глубоких слоях кариозного зуба. Кариес влияет на пульпу опосредованно через продукты жизнедеятельности бактерий и продукты распада некротизированного дентина. Процесс повреждения зуба запущен и развивается, но человек может вообще не чувствовать боли, так как пульпе природа подарила реакцию защиты, она:
- уменьшает проницаемость дентина, грубо говоря, дентиновые трубочки сжимаются;
- образует третичный дентин — выстраивает над собой щит;
- задействует воспалительные и иммунные механизмы.
Все три защитных механизма включаются одновременно, сила и скорость их зависят от возраста пациента и от агрессивности кариозного процесса. Поэтому кариес не всегда болит. Если процесс протекает медленно, то зуб может почти не беспокоить. И, конечно, защитный механизм снижается при тонком слое здорового дентина.
Так выглядит подготовленный зуб под пломбу. Пигментированный дентин — это результат впитывания пигмента дентином, но он плотный и склерозированный. Красный кружок — мы видим тонкий слой дентина над входом в пульпарную камеру. Это зона аккуратной обработки, но при этом тщательной, нельзя оставлять размягченный, зеленоватого оттенка дентин. Зона должна быть плотной и чистой, тогда иммунные силы защиты пульпы справятся с нагрузкой.
Существует несколько мнений: убирать весь кариес или оставить часть некротизированной ткани в области зон напряжения – это зоны близкие к пульпе. Мы пришли к выводу, что необходимо убирать весь кариес, чтобы получить плотную препульпарную зону, так как вероятность осложнений через несколько лет повышается, если оставить некротическую массу под пломбой. В таких случаях разрушающее воздействие на зуб будет сохраняться.
Лучше вскрыть пульпарную камеру и получить каплю крови, которая сама быстро анастомозируется, затем специальным методом закрыть вскрытую точку, чем оставить спорный участок. Важно отметить: как только появляется прямое сообщение пульпы с кариозным очагом, сразу происходит бактериальная инвазия, в пульпе формируется очаг некроза ограниченного объема. Для работы в области рога пульпы мы берем стерильный бор, бактериальная нагрузка уменьшается, но часть ее сохраняется. При наличии бактерий в роге пульпы, признаки воспаления в остальной части корональной и радикулярной пульпы отсутствуют. Поэтому мы можем перекрыть вскрытый рог пульпы временным материалом и ждать иммунного ответа на воспалительный процесс. Таким образом мы даем шанс на витальность.
Рассмотрим клинический случай. Лечение производилось в июне 2021 года. После удаления старой пломбы мы видим такую картину. Щёчный рог вскрылся, получили каплю крови.
Восстановили постоянной пломбой.
До лечения мы имели такую картину на рентгене. Красная линия — пломба, синяя — пульпарная камера.
Визит спустя год. Холодовой тест на витальность в пределах нормы, на КТ стабильно. Пациент на ортодонтическом лечении на данный момент. Далее контроль через 1 год и через 2 года.
Для успеха лечения глубокого кариеса есть ряд правил, которые нужно соблюдать:
- Корректная диагностика. Важно провести все необходимые снимки до лечения, чтобы пациент был предупрежден о ходе лечения и возможных осложнениях, а доктор правильно сформировал план действий.
- Препарирование только повышающим наконечником с большим водным охлаждением, тогда мы можем корректно, мягко работать с зубом, и не перегревать пульпу, которая и так воспалена от кариеса.
- Работа только с увеличением, это позволяет оператору видеть четко дно полости.
- Обязательно себя контролировать кариес-маркером, он в основном нужен для оценки области дентин-эмаль. По современным взглядам, часть слабо прокрашенного плотного дна можно оставить под пломбой.
Тут я хотела показать, как выглядит необработанный дентин. Ситуация до — белые симпатичные пломбы, но после удаления, мы видим мягкий дентин в околопульпарной зоне, этот дентин обязательно убираем, во избежание осложнений.
- Работа в зоне дентина только угловым наконечником и острым бором на маленьких оборотах. Мы должны получить белую стружку, а при зондировании плотную склерозированную ткань.
Так выглядит кариес под убранной пломбой.
Так выглядит чистая плотная поверхность, готовая на пломбировку.
- При проведении адгезивного протокола важно нежно относиться к дентиновым трубочкам, нельзя их пересушивать. Адгезивную смолу тщательно, но аккуратно втираем в поверхность. Это уменьшит вероятность отрыва композита и послеоперационную чувствительность.
- Герметично восстанавливаем зуб. Первым слоем на дно лучше положить жидкотекучий композит. Он более эластичный и заполнит собой все неровности, во избежание пор, попадания воздуха между пломбой и зубом, что тоже может привести к чувствительности пульпы.
Мы всегда предупреждаем пациента, что зубы с глубоким кариесом идут под наблюдение: через 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев. Проверяем зубы на чувствительность к температурному раздражителю, а через год смотрим на рентгене пульпарную камеру и ее ответ на лечение. Если после лечения боли в области зуба сохраняются более 2-3 дней, необходимо прийти на осмотр и тогда принимается решение о сохранении витальности нерва.
Успех и динамика лечения положительная, но все же помним, что главное в лечении – это профилактика.
