Талоны в телеграм 812 605-78-08
Поиск
Поиск
Закрыть
Услуги клиники
Комплексное лечение зубов
Комплексный подход – это основное направление работы клиники. На приеме с вами будут работать сразу несколько специалистов.
Подробнее об услуге
Документы онлайн детям

Документы онлайн взрослым

Ваши данные
Пожалуйста, укажите паспортные данные в точности так, как они записаны в вашем паспорте.

Паспортные данные *

Адрес регистрации *

Адрес проживания *

Анкета о вашем здоровье
Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты надо отвечать ДА или НЕТ. Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.

Перенесенные и сопутствующие заболевания
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Инсульт
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы, особенно в челюстно-лицевой области
Заболевания  центральной и периферической нервной системы, в том числе эпилепсия
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Нейродермит
Диарея (поносы), запоры
Головные боли (в том числе беспричинные)
Венерические заболевания
Инфекционные заболевания
Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Были операции
Повышение или понижение артериального давления
Проводилось исследование на СПИД (если «да» – когда и какой результат )
Другие заболевания
Аллергические реакции
Указать, на какие вещества или препараты
Получение медицинской помощи в настоящее время или в последние 6 месяцев
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты
Состою на учете в лечебном учреждении
Последнее общемедицинское обследование проводилось
Проводились переливания крови (когда)
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Дополнительные сведения
Являюсь донором
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)
Придерживаетесь ли Вы какого-то типа питания
Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
Аллергические реакции
Продолжительное кровотечение
Какие-либо другие осложнения во время или после лечения
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
Появление трещин губ, заед
Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка
Бруксизм (ночное скрежетание зубов)
Периодическое появление язв в полости рта
Периодическая или постоянная сухость во рту
Хотелось бы изменить цвет или форму зубов
Чувствую запах изо рта
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
Появление герпеса «простуды» на губах ( с периодичностью в год)
Для пациенток
Вы беременны
Являетесь кормящей матерью
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят  результаты лечения и гарантии на каждую работу, выполненную врачом.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом, что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода».
* Я даю согласие на обработку персональных данных на условиях политики конфиденциальности

Заявка на запись