Цифровой протокол при болях в суставе

За эти 2 года было проведено не мало работ:
- установлено 9 имплантов на верхней и нижней челюсти;
- подготовлена часть зубов под протезирование;
- все зубы и импланты были покрыты временными коронками, которые периодически обновлялись под имеющиеся потребности и жалобы на суставные боли;
- изготовлена каппа для адаптации сустава.

Со слов пациентки все эти работы не давали ей облегчения, а лишь изматывали морально и физически. После имплантации появились боли в суставе, жжение и боль в области верхней челюсти справа. В результате всего лечения, Валентина Михайловна понимала, что они зашли с врачами в тупик, и начала искать других специалистов. Именно в этот момент поисков врачей и произошла наша встреча.
На первичном осмотре была проведена пальпация мышц, были просмотрены все имеющиеся на руках рентгенологические обследования и были оценены все временные коронки на зубах и имплантатах.

По результатам диагностики было решено, что все эти коронки не соответствуют нормам окклюзии и их надо менять на новые.
Нами было выполнено:
1. Депрограмматор Коиса и диагностика после депрограммирования мышц.
2. Снятие оттисков с имплантов и определение центрального соотношения.
3. Были изготовлены новые временные коронки на все зубы и импланты в центральном соотношении и проведена их фиксация.
4. Множество визитов по коррекции окклюзии и домоделированию полученной окклюзии и перенос новых моделировок на временные коронки.

В процессе уже нашего лечения Валентина Михайловна обратила внимание, что ей стало комфортнее, но не полностью, и каждый раз были какие-то жалобы различного характера. Хочу отметить, что состояние зубов под старыми временными коронками, с которыми она к нам пришла, было неудовлетворительное, но мы решили их сохранить с целью лечения сустава. По достижению стабильного результата именно с суставной проблемой мы определимся с судьбой этих зубов.
В результате многочисленных коррекций формы зубов, пришлифовки окклюзии, мы так и не смогли получить результат, полностью удовлетворяющий пациентку. Было принято обоюдное решение, что Валентине Михайловне нужно получить консультации других специалистов-гнатологов, которые работают в других концепциях в отличие от моей. Пациентка согласилась, и обратилась в другую клинику, но постоянно держала меня в курсе лечения.
В итоге там были изготовлены новые каппы для разгрузки сустава, много дополнительных исследований, но все равно у Валентины оставались жалобы на сустав, и в процессе лечения забеспокоили ранее установленные импланты на нижнюю челюсть под временными коронками. С этим вопросом она уже обратилась к нам. Ввиду неудовлетворительного состояния имплантов на нижней челюсти и оценки состояния имеющихся зубов, было принято решение начинать тотальную работу параллельно с лечением сустава. Откладывать это уже было невозможно.

В таких сложных суставных ситуациях важным аспектом является грамотное позиционирование всех конструкций в полости рта (имплантов, временных и постоянных коронок). Что позволит нам сохранить положение суставов, не усугубить ситуацию с окклюзией, а в конечном итоге улучшить и стабилизировать ее. Опираясь на это правило, мы понимаем, что такая работа может быть выполнена только в цифровом протоколе.

Совместно с хирургом мы планируем начать нашу работу с нижней челюсти. Будет выполнено удаление 8 зубов и 3 старых имплантов с одномоментной установкой новых имплантов по концепции ALL-ON-4 по шаблонной навигационной хирургии.

Нам предстоит работать в следующих условиях:
• Сохранена только центральная группа зубов.
• Имеются 3 ранее установленных импланта, которые мы не можем сохранить.
• Уровень костной ткани разный в центральном и боковом отделе, это будет мешать грамотному протезированию.
• Вокруг имплантов имеются воспаленные ткани.

После долгого планирования и принятия решения о виде вмешательства мы приступаем к важной части нашей работы – созданию хирургических шаблонов для предстоящей операции.
Хирург совместно с техником выбирают лучшие позиции для имплантов, согласовывают это с ортопедом и готовятся к операции. Для этого используют сканы полости рта и компьютерную томографию.
В нашем случае каждый имплантат полностью расположен в костной ткани с углублением и в строгих углах наклона, соответствующих будущим временным коронкам. Ортопедом и пациентом совместно был выбран план лечения по концепции All-on-4, это значит что нами будет установлено 4 имплантата – 2 классически вертикально и 2 под наклоном. Это необходимо для лучшего распределения нагрузки и увеличения площади протезирования, обойдя при этом возможные костные пластики.

Техник изготовил для этой операции четыре шаблона:
- шаблон для установки пинов и грамотного позиционирования (*пины – специальные удерживающие направляющие, не дают шаблону балансировать и смещаться)
- шаблон для редукции костной ткани (*редукция – «обрезание» костной ткани, для выравнивания контура альвеолярного гребня и улучшение условий для протезирования)
- основной и главный шаблон – для установки имплантов в нужном направлении и наклоне
- шаблон-ключ для переноса и установки временных коронок на уже установленные имплантаты

На фото представлен первый и третий шаблон, второй я покажу вам в процессе операции, а четвертый вы увидите в ортопедическом этапе.
Шаблоны распечатываются в лаборатории и мы можем приступать к операции!
Первым этапом устанавливаем позиционный шаблон и намечаем будущие пины. Несколько раз проверяем эти позиции и убеждаемся в жесткости постановки шаблона в полости рта.

Далее проводим удаление всех зубов и старых имплантатов, очищаем лунки и мягкие ткани вокруг ушедших имплантатов.

Устанавливаем второй шаблон для редукции. Выполняем сглаживание кости четко по задуманной ранее с техником форме.

Устанавливаем основной шаблон и формируем лунки под импланты.

Проверив углубление и наклоны каждой лунки устанавливаем сами имплантаты фирмы DENTIUM.

Для подготовки ко второму ортопедическому этапу устанавливаем мульти-юниты и временные колпачки. Это необходимо для того, чтобы ортопед понимал и визуализировал положение имплантатов после ушивания раны. Ушиваем наше операционное поле и выполняем контрольные снимки для оценки положения имплантов.

Мы выдаем пациенту хирургические рекомендации по уходу и препаратам:
• Не принимать пищу в течении 2х часов, избегать попадания горячей, жесткой, острой пищи на сторону манипуляции, не жевать на этой стороне 2 недели.
• Не прикладывать к этой стороне грелок и компрессов, избегать общего перегрева – бани, сауны, горячие ванны.
• Чистить зубы в обычном режиме.
• Пропить назначенные препараты –антибактериальные, противовоспалительные и антигистаминные средства курсом на 5-7 дней.

Для данного этапа работы техники изготовили нам блок временных коронок, состоящих из 10 зубов и 4 шаблон-ключа для правильного переноса временных коронок, согласно моделировке. Этот шаблон также имеет те же самые гильзы для пинов, благодаря которым мы фиксируем шаблон ровно в те же ранее сделанные хирургом отверстия в костной ткани.
Итак, мы имеем установленные импланты, в них мы совместно с хирургом установили мульти-юниты-2 угловых 30-градусных в крайние импланты и 2 прямых в передние импланты. Далее идет припасовка временных абатментов на мульти-юниты и припасовка временных коронок к этим абатментам.

После того, как я все подготовил и убедился в свободном ходе блока временных коронок на данные абатменты, мы перешли к этапу связывания абатментов и временных коронок.
Для этого мы взяли шаблон-ключ переноса и установили в него наши временные коронки, на установленные абатменты зафиксировали латексный платок от коффердама с целью изоляции от десны и жидкости, далее шаблон зафиксировали с помощью пинов к костной ткани и при помощи жидкотекучего композита была произведена склейка коронок с абатметами

После того как все склеили, мы открутили абатменты от мультиюнитов, убрали пины и сняли шаблон. В результате мы получили единое целое – 4 абатмента, склеенных с 10 временными коронками. Далее вне полости рта заполняем все поры и усиливаем фиксацию временных коронок на импланты с помощью светоотверждаемого композита. Проводится длительная и тщательная полировка всей конструкции, особенно той части, которая будет взаимодействовать с мягкими тканями.
После всей полировки мы фиксируем эту единую конструкцию на мульти-юниты, притягиваем ее при помощи титановых винтов и закрываем шахты светоотверждаемым композитом.

На этом вся работа данного этапа завершена. Далее, после небольшого перерыва, планируем похожее восстановление верхней челюсти и тотальное постоянное протезирование на имплантатах.

На всем протяжении лечения мы будем работать в цифровом протоколе и контролировать окклюзию совместно с гнатологом. Валентина Михайловна уже чувствует себя значительно лучше, уменьшились боли и дискомфорт во рту. Наша реабилитация направлена не только на восстановление зубов, но и на создание комфорта и покоя нашей пациентке.

Время лечения: Время ортопедической подготовки пациентки к началу работы на нижней челюсти, диагностика и КТ – 10 месяцев. Время на изготовление шаблона – 2 недели. Время хирургической операции – 3 часа. Время ортопедического этапа – 3 часа.
Стоимость лечения: Ортопедическая подготовка пациентки к началу работы на нижней челюсти, диагностика и КТ – 319800р. Изготовление шаблона – 35000р. Хирургическая операция – 3 258800р. Ортопедический этап лечения – 230600р.