«Доктор, мне сказали у меня «киста» — как часто мы слышим эту фразу на приеме и звучит она как приговор.
Так что же это за коварный враг и можно ли его победить? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, необходимо разобраться в механизме развития данной патологии и понять причину.
Апикальный периодонтит (“киста”) — это воспалительный процесс, располагающийся как правило в области верхушки корня и на рентгенограмме имеющий вид радиолюцентного очага (очаг рентгенологического просветления, или, говоря простым языком, темный «шарик» с округлыми контурами). В основном, носит хронический характер и в большинстве случаев никак не беспокоит, но при определенных обстоятельствах может произойти обострение процесса.
Прежде, чем поговорить о причине, давайте рассмотрим строение зуба и попробуем разобраться какие структуры участвуют в развитии периодонтита.
Зуб имеет коронку и корень, которые состоят из твердых тканей (эмали, дентина, цемента). Внутри зуба (в корневом канале) находится пульпа — это сосудисто нервный пучок, который отвечает за питание и жизнеспособность зуба. Периодонт (периодонтальная связка) — это комплекс тканей (волокон), которые удерживают зуб в кости.
В развитии апикального периодонтита непосредственное участие принимают пульпа и периодонт.
При запущенном течении кариеса в пульпе образуются зоны некроза, что создает благоприятные условия для развития микробов.
В периодонте сформированных зубов присутствуют остаточные клетки Малассе — это эпителиальные клетки, которые ранее формировали структуры в процессе развития зуба. В нормальных условиях они не несут никакой функции и никак себя не проявляют.
Итак, мы подходим к главному вопросу: почему возникает периодонтит?
Основная причина — это попадание инфекции (микроорганизмов) в просвет корневого канала. К чему это приводит?
Клетки нашей иммунной системы начинают реагировать на присутствие микробов и их токсинов и выделять различные вещества (медиаторы воспаления, цитокины, факторы роста), которые запускают процесс деления клеток Малассе, в результате чего образуется группа клеток, которая способна к дальнейшему увеличению. Они формируют оболочку кисты. Внутри полости со временем образуется гной, как результат борьбы иммунных клеток с инфекцией. Со временем данное образование растет и разрушает костную ткань.
То есть таким образом наш организм пытается выстроить барьер (иммунный ответ), чтобы микробы не смогли выйти дальше за пределы корневого канала.
Как инфекция может попасть в корневые каналы?
- Несвоевременное лечение кариеса. При длительном течении кариозный процесс достигает пульпы зуба и приводит к развитию пульпита (острого или хронического). При отсутствии лечения или если пациент «перетерпел» острую боль нерв может погибнуть, что приведёт к образованию зоны некроза и размножению микроорганизмов, и, соответственно, развитию апикального периодонтита.
В данном случае на рентгенограмме мы видим глубокую кариозную полость на контактной поверхности 35 зуба и периапикальный очаг в области верхушки корня.
- Вовремя незаконченное лечение пульпита. Периодонтит может развиваться вследствие действия некоторых лекарственных препаратов, а также нарушения герметичности временных пломб, когда микробы из слюны проникают в зуб.
Давайте посмотрим на примере клинического случая.
Наталья, обратились в клинику с целью комплексного лечения.
Эндодонтическое лечение зубов 15 и 26 было начато полгода назад, но по определенным причинам не было закончено.
Объективно в полости рта на зубах 15 и 26 временные пломбы, герметичность которых со временем нарушается, и микробы из полости рта могут попадать в зуб и инфицировать корневые каналы.
На КЛКТ видим признаки апикального периодонтита.
- Некачественное лечение
- Отсутствие изоляции (использования коффердама)
- Несоблюдение правил асептики и антисептики (не удаленный зубной налет и/или кариозные ткани перед началом лечения, использование нестерильных инструментов и т.д.)
- Пропущенные корневые каналы, в которых нерв со временем может погибнуть и вызвать некроз тканей (очень часто происходит в верхних молярах ввиду их сложного анатомического строения)
- Негерметичная реставрация после эндодонтического лечения. Целостность композитных пломб со временем нарушается, они могут скалываться и микробы из полости рта могут инфицировать корневые каналы.
Итак, мы разобрались в механизме возникновения нашего коварного врага. Так можно ли его победить? Ответ на этот вопрос — да. Все, что нужно сделать — это удалить инфекцию из корневых каналов! Не будет микробов, клетки иммунной системы перестанут посылать сигналы к клеткам Малассе, процесс их деления прекратится и периапикальный очаг будет регрессировать со временем (заживать, путем апоптоза — запрограммированной гибели клеток), и победа будет за нами!
Также важно понимать, что микроорганизмы внутри канала не сидят поодиночке, а находятся в составе биопленки — это неподвижное многоклеточное микробное сообщество, плотно прикрепленное к стенке канала и окруженное специальным матриксом. Она достаточно толстая и состоит из нескольких слоев клеток. Поэтому особую роль механической и медикаментозной обработке корневых каналов.
Современные технологии позволяют проводить качественное эндодонтическое лечение и добиваться хороших результатов.
Что есть в нашем арсенале:
- Увеличение. Использование операционного микроскопа значительно улучшает качество лечения путем хорошей визуализации качества очистки системы корневых каналов и поиска дополнительных каналов
- Тщательная изоляция — коффердам
- Компьютерная томография — важный диагностический инструмент
- Современные ротационные инструменты для механической обработки каналов
- Дезинфицирующие растворы (основной ирригант — гипохлорит натрия, который не только убивает большинство микробов, но и растворяет органику)
- Ультразвук для повышения качества ирригации
- Высокий уровень ортопедической стоматологии, позволяющий создать функциональные реставрации с хорошей герметизацией
Все это в комплексе помогает нам вылечить апикальный периодонтит, а при первичном эндодонтическом лечении (лечении пульпита) снизить риск попадания инфекции.
Но, к сожалению, есть случаи, в которых мы бессильны и добиться положительной динамики нам не удаётся. Инфицированные латеральные каналы и анастомозы, инфицированные апикальные трещины, инфекция за пределом корневого канала — это те факторы, которые врачу-эндодонтисту невозможно физически обработать. Здесь на помощь нам может прийти апикальная хирургия.
Также важно помнить, что при попытке спасения зубов с апикальным периодонтитом необходимо учитывать степень разрушения зуба и прогноз на дальнейшую реставрацию от стоматолога-ортопеда.
И не забываем, что самое лучшее лекарство — это профилактика!!! Регулярные профилактические осмотры и своевременное лечение кариеса помогут избежать возникновения апикального периодонтита. Наблюдение за эндодонтически леченными зубами поможет вовремя увидеть осложнения и предотвратить их. А также соблюдение всех рекомендаций врача (явка на прием в назначенные сроки, покрытие зубов коронками после эндодонтического лечения, регулярные контрольные осмотры).
