Описание проблемы
На осмотре Виталий Юрьевич поделился радостью - у него ничего не болит и его ничего не беспокоит, но у стоматолога давно не был.
Первое, что мы сделали после сбора анамнеза и осмотра, - это снимок КЛКТ для оценки скрытых патологических процессов. И сразу же вопросы вызвал 3.6 зуб. Ещё во время осмотра он имел отличный от других зубов цвет, хотя Виталий Юрьевич заверил: "«Мёртвых» зубов не имею!"
О проблеме говорило и наличие рецессии десны – наблюдалось оголение корня почти до уровня бифуркции (места расхождения корней многокорневого зуба).
Фото проблемы
На снимке КЛКТ обнаружен обширный воспалительный очаг в области корней зуба. Появление такого большого очага в зубе, в котором ранее не проводилось лечение корневых каналов, связано с давно установленной пломбой. Скорее всего, во время предыдущего лечения была точечно вскрыта пульповая камера – место, где находится нерв, а установка пломбы привела к его гибели.
Что самое интересное – она произошла бессимптомно, микроорганизмы внутри зуба размножались, инфицирование увеличивалось и достигло таких масштабов, что начала рассасываться костная ткань и структуры, удерживающие зуб в челюсти. Образовался обширный пародонтальный карман, из-за этого и произошло значительное оголение пришеечной области зуба. Сам зуб, со слов Виталия Юрьевича, никогда не болел, а это означает, что иммунитета нашего пациента хватало, чтобы поддерживать непрерывный процесс разрушения костной ткани в хроническом состоянии, минуя обострения.
Измеряем длину пародонтального кармана с помощью зонда: устанавливаем его в область бифуркации и продвигаем до ощущения сопротивления.
Зонд входит на всю длину, ощущения сопротивления нет. Значит кость в этом месте разрушена, и зуб практически лишен костной поддержки.
Обговариваем с пациентом возможные варианты лечения:
- хирургический – удаление и имплантация после заживления костной ткани;
- консервативный - терапевтический, попробовать устранить инфекцию внутри корневых каналов и наблюдать за заживлением костной ткани.
Однако консервативный путь лечения при таком обширном воспалительном очаге – вариант рисковый. Наша задача создать максимально приближенные к стерильным условия внутри корневых каналов, а дальше надеяться только на иммунитет пациента. Выбирая этот вариант, мы не можем гарантировать, что зуб прослужит долго. В любой момент может произойти обострение и потребоваться экстренное удаление.
Обсудив все возможные риски и варианты исходов, принимаем решение лечить.
Начинаем с проведения анестезии в зоне предполагаемого вмешательства. Изолируем зуб с помощью коффердама. Удаляем старую реставрацию и все кариозные ткани. По некротизированным пятнам можно догадаться, что именно здесь и произошло вскрытие пульповой камеры в момент предыдущего лечения. Возможно, доктор, работая без дополнительного оптического увеличения, не заметил крошечный участок на поверхности зуба, а может и заметил, но решил попытаться сохранить зуб.
Из-за вскрытой точки начался процесс некроза – разрушения мягких тканей, который напрямую связан с деятельностью патогенных микроорганизмов.
Зуб пытался защититься от длительной микробной инвазии, не пропустить инфекцию глубже, и в местах входа в корневые каналы выстроил защиту из преобразованных клеток дентина (основного вещества зуба) и пульпы (нерва) – дентикль. Сам по себе дентикль внутри полости зуба ещё раз свидетельствует о давности воспалительного процесса.
Убираем дентикль и восстанавливаем отсутствующие стенки. Манипуляции в корневых каналах осуществляются с применением достаточно агрессивных растворов, и все подготовительные мероприятия (восстановление стенок, изоляция зуба) проводятся в том числе и для защиты мягких тканей от воздействия этих растворов.
Далее нашей задачей является создание внутри зуба условий, максимально приближенных к стерильным. Проводим последовательную механическую и медикаментозную обработку всех корневых каналов. В данном зубе их 4. Убираем все некротизированные ткани, очищаем поверхности корневых каналов. Работаем с применением дополнительного увеличения – дентального микроскопа, позволяющего увидеть мельчайшие подробности.
Для оценки точности прохождения корневых каналов на этапе работы делаем прицельный снимок с файлами – ручными инструментами для обработки корневых каналов. Каждый корневой канал пройден на всю длину, однако из-за длительного воспаления один канал склерозировался - так организм выстроил защиту.
Проводим временное пломбирование зуба с помощью пасты на основе гидрооксида кальция. Эта процедура нужна для обеспечения дополнительной антисептической обработки. В течение 14 дней лекарство, находящееся внутри корневых каналов под временной герметичной пломбой, развивает максимальную щелочную среду, уничтожая возможные оставшиеся микроорганизмы.
Следующая наша встреча с Виталием Юрьевичем была через 14 дней. Пациента ничего не беспокоило, однако было принято решение о замене пасты, так как сохранялся небольшой отток из одного корневого канала.
Завершающая встреча была ещё через 14 дней. Жалоб от пациента не поступило, и мы решили вновь проверить глубину пародонтального кармана.
На этот раз зонд почувствовал явное сопротивление и не ушел вглубь. Значит начался процесс заживления костной ткани, что не может не радовать!
Вновь проводим механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и переходим к пломбированию. Это важно для защиты зуба от повторного инфицирования. Чем плотнее, трёхмернее, объёмнее пломбировка, тем меньше у микроорганизмов шансов проникнуть внутрь.
Пломбирование проводим комбинированным методом с применением горячей гуттаперчи. Именно в разогретом состоянии гуттаперча способна заполнить корневой канал объёмно на всём его протяжении. Делаем финальный снимок и восстанавливаем коронковую часть зуба для дальнейшего протезирования.
Затем около полугода мы с Виталием Юрьевичем занимались санацией полости рта: меняли дефектные пломбы и лечили кариесы. Спустя 6 месяцев мы сделали повторную КЛКТ для оценки заживления патологического очага. И, о чудо! Костная ткань почти полностью восстановилась, идёт явный видимый процесс заживления.
Зуб спасён! И будет жить свою долгую и счастливую жизнь, если в один прекрасный день не расколется пополам, потому что Виталий Юрьевич отказался от установки коронки на этот зуб...
Фото до лечения
Фото после лечения
