Перелечивание перелечивания

В полости рта:
• Зуб 2.6 восстановлен обширной реставрацией с применением стекловолоконного штифта. (на это нам указывает темная кругла точка почти в центре зуба). И это правильно. И оправданно. Мы тоже сейчас так делаем. Единственное, что неправильно – зуб так и не увидел окончательной реставрации ортопедической конструкцией, а это обязательное условие для восстановления зубов, пролеченных эндодонтически (эндодонтия – лечение корневых каналов). Тем более, пролеченных не один раз. В противном случае происходит именно то, что мы имеем.
• Скол дальней стенки. Произошел он как раз из-за повышенной функциональной нагрузки: обширная пломба не способна правильно распределять жевательное давление, оказываемое на зуб, что приводит к трещинам, сколам. Трещины и сколы способствуют разгерметизации границы «пломба-зуб», к корневым каналам проникают микроорганизмы и в таком случае даже идеально проведенное лечение корневых каналов будет насмарку. Также трещины и сколы могут быть настолько глубокими, что восстановление такого дефекта становится невозможным и зуб удаляется.
• Стенки зуба окрашены розовым цветом, что наводит нас на мысль о том, что данный зуб лечился с применением резорцин-формалиновой пасты. Применение такого метода лечения было популярно в стоматологии более раннего периода из-за простоты, дешевизны и мнимой эффективности. Метод основан на бактерицидных и мумифицирующих свойствах данной смеси, благодаря чему приостанавливается распад не полностью удаленной пульпы, на которую наносится эта смесь. Смесь медленно застывает в каналах зуба, что, как считалось, герметизирует их. Закупоривая корневые каналы, эта смесь отвердевает и становится стекловидной, в процессе окрашивая ткани зуба в красновато-розовый цвет. Однако, зачастую паста полностью не отвердевала, неудаленная пульпа провоцировала воспаление за верхушкой корня, перелечивание такого зуба требует куда больших усилий и в большинстве случаев такие зубы просто удалялись. Поэтому метод признали несостоятельным.
• Зуб абсолютно безболезненный. Даже при таком обширном очаге воспаления оно всё ещё находится в хронической стадии. Но оно как спящий вулкан – может рвануть в любой момент..

На КЛКТ:
• Обширный очаг воспаления (дефект костной ткани) в области 2.6 зуба
• Корневые каналы запломбированы достаточно однородно и плотно
• Пропущен 4й корневой канал: в некоторых источниках он считается дополнительным и зачастую его поиски требуют определенных навыков и технологических приёмов, поэтому его достаточно часто пропускают
• Реставрация, выполненная пломбировочным материалом, занимает более 50% поверхности зуба, что также является прямым показанием к установке на этот зуб ортопедической конструкции.

В этот момент мы стоим на распутье и обговариваем с пациентом все возможные варианты, а именно:
• Мы можем попробовать перелечить то, что уже перелечивали. Технически это не так просто: воспаление на зубе достаточно обширное, при этом корневые каналы запломбированы достаточно плотно, соответственно, причина воспаления может крыться в чем-то другом. Без применения дополнительной оптики тут точно не справиться. Стоит понимать, что однозначного прогноза лечения такого зуба нет. И что лечение этого зуба проводится в несколько этапов. И что окончательный результат оценивается не сразу. И даже то, что в любой момент может потребуется принятие решение о нецелесообразности консервативного лечения этого зуба, и он «идет» на удаление.
• Мы можем даже не пытаться перелечивать этот зуб, просто удалить его и поставить на его место имплантат спустя 3 месяца после удаления. Этот план надежнее и более прогнозируемый, однако, свой зуб всё же лучше...
Обговорив все возможные варианты осложнений и возможные пути исхода лечения, приступаем. Для оценки возможности проведения повторного эндодонтического лечения необходимо убрать всю старую реставрацию вместе с кариесом под ней и оценить состоятельность зуба: есть ли возможность его восстановить в последствии, ведь мы явно визуализируем скол стенки, насколько он глубок?

Нам повезло: скол стенки произошел на уровне десны, что означает, что дальнейшее восстановление этого зуба все-таки возможно. А значит, мы можем приступать к лечению корневых каналов. Кариес убран целиком и вот, что осталось от зуба. Ни одна пломба с этим не справится.
Восстанавливаем отсутствующие стенки для проведения эндодонтического лечения. Теперь нам предстоит непростая задача: в нёбном корневом канале был установлен стекловолоконный штифт. Для продолжения лечения его нужно извлечь. С помощью ультразвуковой насадки нам удается это сделать.

Делаем прицельный снимок до лечения. Пломбировка корневых каналов на этом снимке уже не выглядит плотной и равномерной.
Само лечение заключается в удалении старого пломбировочного материала со стенок каналов, их прохождении, расширении и обильной механической и медикаментозной обработке.

После аппликационной и инфильтрационной анестезии в зоне вмешательства надеваем коффердам – специальную латексную завесу, обеспечивающую защиту от попадания в зону работы микроорганизмов из вдыхаемого и выдыхаемого пациентом воздуха, а также других биологических жидкостей и защищающую полость рта пациента от попадания растворов для медикаментозной обработки корневых каналов. Убираем весь старый пломбировочный материал со стенок корневых каналов.
Находим, расширяем и проходим 4й корневой канал. Оцениваем степень прохождения корневых каналов с применением рентгенологического снимка с инструментами.

После этого зуб временно пломбируется «лекарством». Это высокощелочная паста на основе гидроксида кальция с антимикробным и антибактериальным действием для временного пломбирования корневых каналов.

В третий визит пациентку ничего не беспокоит, целостность временной пломбы сохранена.
Убираем временную пломбу, проводим повторную механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, принимаем решение о пломбировке.
Пломбируем корневые каналы с применением двухкомпонентной пасты, предназначенной для долгосрочной пломбировки каналов при повторной санации, и гуттаперчевых штифтов. Оцениваем качество пломбировки с помощью рентгенологического снимка.
Все 4 корневых канала запломбированы плотно, равномерно, на всю длину.

В следующий визит восстанавливаем 2.6 зуб. Устанавливаем стекловолоконный штифт, так как фактически отсутствует более 50% площади зуба, готовим зуб под ортопедическую конструкцию.

Так выглядит 2.6 зуб после всех проведенных с ним манипуляций: он полностью готов к восстановлению ортопедической конструкцией. Теперь через 6 месяцев мы сделаем повторное КЛКТ для оценки состояния костной ткани после лечения и «передачи» зуба врачу-ортопеду для дальнейшего восстановления коронкой.
Всю работу мы проводили с применением дополнительного увеличения - операционного микроскопа.
На момент окончания лечения пациентку ничего не беспокоит, чему мы очень рады :) Ждём положительную динамику и продолжаем санацию полости рта.

Стоимость и тайминг лечения 2.6 зуба:
1 посещение: 1 час – убрали старую пломбу, кариес под ней, восстановили отсутствующие стенки, извлекли стекловолоконный штифт – 5440 рублей
2 посещение: 1 час 30 минут – дезобтурация, механическая и медикаментозная обработка 4х корневых каналов, временное пломбирование – 17 750 рублей
3 посещение: 1 час 30 минут – повторная механическая и медикаментозная обработка 4х корневых каналов, постоянное пломбирование 4х корневых каналов – 10 780 рублей
4 посещение: 1 час – установка стекловолоконного штифта, восстановление под ортопедическую конструкцию – 9 200 рублей